Пропедевтика психіатрії: як лікар обстежує пацієнта крок за кроком

Психіатр не має аналізу крові, який показав би марення. Немає рентгена, на якому видно депресію. Основний інструмент — розмова та спостереження, і саме тому пропедевтика психіатрії має ключове значення в клінічній практиці та важить більше, ніж у будь-якій іншій клінічній дисципліні. Саме пропедевтика психіатрії навчає лікаря системно оцінювати психічний стан пацієнта, помічати навіть незначні зміни в його поведінці та правильно інтерпретувати отримані дані. Лікар вчиться бачити те, що пацієнт показує мимоволі: як він увійшов у кабінет, куди дивиться, коли мовчить, чи збігається зміст сказаного з інтонацією.

Що лікар хоче з’ясувати

Обстеження дає відповідь на три речі: чи є психічні порушення, наскільки вони виражені й наскільки заважають пацієнтові жити — працювати, вчитися, доглядати за собою. Паралельно вирішується завдання, без якого решта не працює: контакт. Пацієнт із параноїдною симптоматикою не розповість про голоси лікареві, якому не довіряє.

Обстановка й перші хвилини

Розмову проводять там, де ніхто не заходить і не дзвонить. Двері зачинені, але не замкнені; лікар сидить так, щоб пацієнт мав вільний шлях до виходу — це знімає напругу в тривожних і збуджених. На початку варто прямо сказати, хто ви, скільки триватиме бесіда і що буде з отриманою інформацією.

Спостереження стартує раніше за перше запитання. Хода, поза, доглянутість, запах, тремор рук, чи знімає пацієнт верхній одяг, чи тримає сумку на колінах — усе це вже дані.

Скарги й анамнез

Спершу — відкрите запитання: «Що вас турбує?» Далі лікар уточнює, коли це почалося, як розвивалося, що передувало першому епізоду. Цікавить перенесене — і психічне, і соматичне: черепно-мозкові травми, епілепсія, тиреоїдна патологія. Обов’язково — вживання алкоголю, психоактивних речовин і повний перелік ліків, включно з тими, що пацієнт п’є «просто так».

Спадковість з’ясовують акуратно: питання «Чи лікувався хтось із родичів у психіатра?» часто дає менше, ніж «Чи були в родині люди зі складним характером, які довго не працювали або багато пили?»

Окремий блок — об’єктивний анамнез від родичів. При деменції, манії чи анозогнозії саме він дає реальну картину, бо сам пацієнт порушень не визнає.

Психічний статус

Це серцевина обстеження. Оцінюють послідовно:

• зовнішній вигляд і поведінку — охайність, міміка, психомоторна активність, контакт очима;
• мовлення — темп, гучність, зв’язність, наявність неологізмів;
• свідомість і орієнтування — у часі, місці, власній особі;
• увагу й пам’ять — короткочасну, довготривалу, здатність утримати розмову;
• мислення — темп, структуру, зміст: марення переслідування, стосунку, величі;
• сприйняття — ілюзії, галюцинації, дереалізацію, деперсоналізацію;
• емоційну сферу — настрій, афект, їхню відповідність змісту сказаного;
• вольову сферу й потяги — активність, апетит, сон, лібідо;
• критику — чи розуміє пацієнт, що хворий.

Для кількісної оцінки застосовують шкали: MMSE та MoCA при когнітивному зниженні, шкалу Гамільтона при депресії, PANSS при шизофренії. Вони не замінюють клінічну оцінку, але дають цифру, яку можна порівняти через місяць.

Від симптому до синдрому

Окремий симптом мало що значить. Безсоння буває при депресії, манії, тривозі та абстиненції. Діагностична цінність з’являється, коли симптоми складаються в синдром — депресивний, маніакальний, галюцинаторно-параноїдний, амнестичний. Синдромальний підхід залишається основою української психіатричної школи, і саме провідний синдром визначає, що робити далі.

Виключити соматику

Психічна симптоматика — не завжди психіатрія. Гіпотиреоз імітує депресію, тиреотоксикоз — тривожний розлад, пухлина лобової частки — зміну особистості, дефіцит В12 — деменцію. Тому мінімум обстеження включає неврологічний огляд, загальний і біохімічний аналіз крові, ТТГ; за показаннями — МРТ головного мозку, ЕЕГ, токсикологічний скринінг.

Гостра сплутаність із порушенням свідомості — це делірій, поки не доведено інше. Шукати причину треба в соматиці, а не в психіатричному анамнезі.

Попередній висновок

Наприкінці лікар формулює провідний синдром, попередній діагноз за МКХ-11, оцінює ризик суїциду й агресії та вирішує головне питання: амбулаторне спостереження, планова госпіталізація чи невідкладна допомога.

Підсумок

Психіатричне обстеження — це дисципліна послідовності. Скарги, анамнез, статус, синдром, виключення соматики, висновок. Пропустити етап означає отримати діагноз, побудований на враженні. Витримати всі — отримати діагноз, який витримає перевірку часом і колегами.